加餐 | 重温斯宾塞与道家哲学（1）

熊逸

这次加餐，因为有节日特权，内容可以长一点，大胆一点，那我们就谈谈比较恶毒的社会学观点吧。主线是“社会达尔文主义之父”斯宾塞和道家哲学，你不必接受其中的任何一种观点，但可以借不同观点的碰撞，来做一场有趣的思维体操。

我们先从医疗问题谈起。假如最近我不想写课程了，想去无照行医，而且要冠冕堂皇地去做。那么，斯宾塞的社会学和中国古老的道家哲学能够给我提供什么样的理论支持呢？

进入正题之前，让我们先看一件熟悉的东西：汽车上的安全带。

开车要系安全带，各国法律都有规定，但这件事为什么需要法律规定呢？汽车驾驶员一定是成年人，成年人应该对自己的选择负责，如果选择了不系安全带，万一被甩出车外受了伤，肯定怪不得别人。站在自由主义的角度，不系安全带的风险既然完全由自己承受，那么为什么还需要法律的强制呢？法律的强制只在一种条件下是合理的，那就是人被甩出车外之后，容易砸伤其他人。

那么，医疗问题，会不会适用同样的道理呢？

（1）医疗该不该是政府的义务？

在经济学里，亚当·斯密的一派会遇到这样一个问题：既然自由市场可以使商业繁荣，医疗为什么就不能交给市场呢？这个问题，是小政府主义与无政府主义关注的焦点，是“道法自然”、“任天为治”的政治哲学必须直面的问题。

退一步说，如果政府不负责医疗，只负责行医者的资格审批，这样可以吗？

人命关天，这样的大事情必须安排最严格的双盲实验才好。那我们就先找一个无照行医的人，比如，耶稣。耶稣是一个自由行医的典范。审批部门安排双盲实验来验证耶稣的医术，这样可行吗？  

答案是：很难行得通，因为首先就会遭遇标准问题：怎么才叫把病治好了？ 是用仪器反映出来的各种客观指标为依据呢，还是以患者的主观感受为依据呢？主观感受又到底是安慰剂真的起效，还是信仰的力量导致的错觉？如果这种错觉可以保持终生，又该不该算作一种很好的疗效呢？

其次是成本问题：谁来支付双盲实验的操作成本呢？ 毕竟无照行医的人远远不仅耶稣一个，如果行医执照要用这样的方式来审核批准，哪一个社会愿意承担这样的成本呢？这就好比我们都知道学历不等于能力，高分也可能低能，英雄不问出处，每家公司的HR更明白这个道理，但他们在每次招聘的时候，还是要设置学历这道关卡，不会给每个求职者都安排一系列耗时耗力的考察测试。

那么我们不妨反过来想，没有学历的人也可以凭自己的能力在自由市场里打出自己的一片天地，那么，既没有医学院文凭，也没有行医执照的人为什么就不可以凭自己的本事治病救人呢？远到华佗、张仲景，近到双桥老太，同样是我们的表率。

每次想到这些表率，我总会心潮澎湃。是的，我很想做一名江湖郎中，喂马劈柴，走街串巷。我虽然没学过医，但《黄帝内经》我很熟悉，讲起阴阳五行这一套医理，中医专业的人也未必比我更强。我还懂得一个更重要的现代医理，那就是很多疾病都是可以自愈的，吃药只起到安慰剂的效果。那么，我可以口若悬河地谈论阴阳五行，激发病人的敬畏心，我自制的各种灵丹妙药本质上都是大力丸，用精美而古朴的包装和高昂的价格强化它们的安慰剂效果，我还可以聘请专业的形象设计师，把自己打扮成仙风道骨、世外高人的模样。可想而知，我的“治愈率”一定很高，收入也会相当可观。虽然我从没给人治过病，但这有什么要紧呢，实践就是最好的老师，我可以边干边学，最后熟能生巧，很可能真会掌握一点医术。

最要紧的是，作为一位仙风道骨的名医，我非但不会偷税漏税，还会捐助各种慈善事业，偶尔给一些低保户免费施医舍药，反正也没什么成本。我会耽搁病人的治疗吗？当然难免，但概率未必比大医院更高，因为在我这里没治好的病人，自然会另找名医。这在我们医学界是很正常的事情。很多病人在这家三甲医院治不好，也一样会去另外的三甲医院碰运气。

就算我真的给人误诊，治坏了谁，他大可以向法院起诉，要我坐牢或者赔偿。医生从来都是一个高风险的职业。早在古巴比伦，大家熟知的《汉谟拉比法典》就有七分之一的篇幅都和医药有关。比如医生动手术，把病人弄死了，要砍掉医生的手作为惩罚。即便在手术中死掉的人只是一名奴隶，医生都必须买一个奴隶赔给主人。

如果法律可以制裁庸医，为什么还要审批行医资格，颁发行医执照呢？

再说以《汉谟拉比法典》这样的法律，明显偏袒患者，如果执法有力的话，有哪个医生敢不谨小慎微呢？

（2）内科医生、外科医生和理发师

事实上，进入现代医学之前的医生，确实担着很大的职业风险。就算在今天的三甲医院，有着武装到牙齿的高精尖设备，也没有哪个医生敢说手术刀下绝对不会死人，何况在医疗水平极度落后的古代。所以古代的西医大多只做内科，最好就是在大学里边谋个教职，轻松安全，收入又高又稳定，还很受人尊敬。他们轻易不愿动刀，还看不起外科医生。

外科医生也确实有些被人看不起的理由。在漫长的中世纪里，外科医生主要由理发师兼任。我们看今天的理发店门口，一般都有一个不断旋转的圆柱，圆柱上有红、蓝、白三色条纹盘旋上升，这是理发店的经典标志。

这个标志有着古老的渊源，传说红色代表动脉，蓝色代表静脉，白色代表绷带，这是对外科手术的象征。理发师手持一把锋利的剃刀，给顾客刮脸之余，也会给病人放血，甚至截肢。英语里的“理发师”叫barber，外科医生叫surgeon，但还有一个词，是barber和surgeon组合起来，叫做barber surgeon，中文没有对应的词，指的就是这些既给人理发，又给人动手术的人。

我们看英文里边，“内科医生”是physician，“外科医生”是surgeon，这是完全不搭界的两个词。内科和外科原本是两个行业，现在变成了一个行业里的两个分支，而理发和外科原本是一行，后来才分道扬镳，没了瓜葛。

下面这张图18世纪奥地利画家茂尔伯茨（Franz Anton Maulbertsch）的一幅画，画的就是barber surgeon的工作场景，市井气十足。这位barber surgeon是走街串巷讨生活的，并没有自己的店铺。

除了放血和切除皮肤上的赘疣之外，barber surgeon还掌握着一些高级医术，比如开颅手术。下面是16世纪的名画家博斯的一幅作品，《取出疯狂的石头》。

博斯可以说是超现实主义的鼻祖，最会表现怪诞的场面，远远走在自己时代的前面。这幅画里，左边头戴一只漏斗形帽子的人就是一个江湖郎中，他正在用手术刀钻开患者的颅骨，取出了一朵花，小圆桌上还摆着一朵花，应该是先前取出来的。

博斯用花朵代替了石头——如果纯用写实手法的话，这两朵花应该是两块石头才对，而这两块石头，是真正意义上的“疯狂的石头”（The Stone of Madness）。

当时的人们相信，蠢人之所以愚蠢，是因为脑袋里长了石头，那么只要对症下药，把颅骨钻开，把石头取出来，蠢人也就恢复正常智力了。教士和外科医生一般会联手行骗，倒也不会真的钻开颅骨，而仅仅是切开一小块头皮，再把事先藏好的几块小石头拿出来。反正患者本来就智力低下，看不破他们的戏法。福柯在他的名著《疯癫史》里还专门谈到博斯的这幅画，说画里的这个医生显然比他的患者更疯。

其实“疯狂的石头”已经意味着文明的进步了，因为这种开颅手术的历史其实非常悠久，早在石器时代就已经有了。在漫长的历史当中，人们相信很多不正常的表现，比如癔症，是“中邪”的结果。中国人总说西医“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏全局观，这是不对的。西医治疗“中邪”，不论症状表现在头上还是表现在脚上，医生都会用釜底抽薪的办法去除病根，也就是把颅骨钻一个孔，让邪灵飞走。你有没有觉得，道家哲学指导下的医学才是最有效的医疗手段呢？

在现代医学出现之前，各种荒唐的医术，一个比一个不靠谱。就算你完全不懂医术，只给患者开安慰剂，你的治愈率都很有可能高于同行。看来，行医治病才更需要“无为而治”的态度啊。如果我们穿越到古代西方，看看当时的各种医疗手段，我们很可能不会觉得有执照的医生比江湖郎中高明多少。

即便在今天，很多疾病仍然可以不药而愈，但患者很难在大医院里产生安慰剂效应。医生很忙，三言两语就打发走一个病人，虽然三言两语也就够了，但病人的心里难免不太踏实，感觉自己没有被医生认真对待。这意味着一个商机：如果能有仙风道骨的江湖郎中，总是和和蔼蔼地探问病情，肯在患者身上花时间，还会假装出十足的关心，这会是多好的就医体验啊。

然而可悲的是，这个社会扼杀了我悬壶济世的高远理想，也扼杀了很多人求医问药的机会。和斯宾塞所说的相反，不知道从什么时候起，在很多人的心目中，医疗竟然变成了国家的义务，甚至有人呼吁全民免费医疗，这样真的好吗？

很少有人喜欢垄断，却有很多人喜欢让国家垄断医疗资源，还有更多的人喜欢让国家垄断行医执照的审批权。为什么平日里痛恨权力寻租的人，到了这种时候就变得温文尔雅、宽宏大量了呢？既然自由市场可以使商业繁荣，医疗为什么就不能交给市场呢？如果担心私立医院不负责任，那么，把自己的科室出租给私人的公立医院难道就更有责任心吗？

1848年10月17日，英国《泰晤士报》发起呼吁，要求枢密院为大英帝国的国民健康问题负责。就在差不多的时间，苏格兰的东方医学会明确主张：“采取措施，像保护人民的财产一样保护他们的健康，这是国家的职责。”

当时英国人最为忧心的健康问题倒还不是一般意义上的医疗保健，而是由环境污染带来的疾患。亟待解决的是城市排污系统的改造。这确实属于一般意义上的政府工程，属于“国家的职责”。但是，英国卫生部似乎要把国民医疗事业作为自己的职责，这到底对不对呢？

在今天看来，像我这样提出这种荒唐的问题才是不对的。因为，把国民医疗事业作为自己的职责，这难道不是卫生部的天职吗？但是，斯宾塞激愤地站了出来，厉声高呼：“政府怎么可以这样！这不道德！”

赫伯特·斯宾塞再度出场了，他将以发自肺腑的正义感为行神迹的耶稣基督和行骗的熊大师鸣不平。我们必须留意的是，斯宾塞并不是用一套处心积虑的歪理邪说悄悄敬献给某位君王，以谋求后者的提携，恰恰相反，他是借助印刷术公然宣传自己的学说，还真的因此为自己赢得了世界性的声誉。这到底是为什么呢？

就到这里，下一讲见。

热门留言

Sam Lee：为什么乘客系安全带需要政府规定呢？

我猜想和政府公共支出要承担至少部分意外后果有关。

首先，一个人如果因为没系紧安全带而受伤，公费医疗要支付手术医药等费用。

其次，车祸现场往往发生在交通枢纽，这样一来不光医院要出动救护车，警局也不能闲着，得去维护现场秩序

再其次，车祸现场会给其他出行的人造成不便，妨碍了交通秩序。

所以政府才会管理安全带的问题吧！

不过我不确定是先有汽车，然后有公共医疗，还是相反？求熊大解答！

熊大及各位同学节日快乐！

戒一壶：开始是靠目标证明过程的重要性，最后是大家都会把自觉的去做好过程，因为目标作用性的租已经远小于结果